현물 지정기탁신청서

기부자 (명칭/성명)				사업자등록번호 (주민등록번호)
	※ 기부금영수증 발급을 위한 주민번호 수집근거 -소득세법 시행규칙 서식 45의2, 사회복지공동모금회법 제18조2항(영수증발행)
주 소
대표자(법인일 경우)				담당자/연락처			/
지정내용	(※사업내용 또는 주요 지정대상 등 기재)
지정대상 (※구체적인 대상자가 있을 경우 기재)	○ 대상자명(단체 또는 개인) : ○ 연락처 : ○ 담당자 : (※지정대상이 다수이거나 내용이 많을 경우 세부내용 별첨)
기부가액 (※내용이 많을 경우 세부내용 별첨)	원(￦ )
	품목	규격	수량		단가	기부환산금액		비고(판매가)
기부(예정)일	년 월 일
본사(본인)는 위와 같이 사회복지공동모금회법 제27조 규정에 의하여 현물을 지정기탁하고자 신청합니다. 2018년 월 일 기부자(명칭/성명) (인)
☞ 안내사항) 1. “기부가액”에 대한 관련자료(구매영수증, 세금계산서 또는 원가계산서 등)를 첨부하여야 합니다. 2. 다음 중 하나에 해당되는 경우에는 사회복지공동모금회가 재지정을 요청할 수도 있습니다. ⓵지정대상 가운데 부적격자가 있는 경우, ⓶지정대상과 기부자가 특수 이해관계에 있는 경우. ⓷기타 지정내용이 사회복지공동모금회법과 회규에 위배되는 경우
【개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서 】 사회복지공동모금회(이하 “모금회”라 함)는 「개인정보 보호법」제15조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 고지 후 수집된 정보는 모금회의 개인정보 수집 및 이용목적외의 용도로는 절대 이용,제공되지 않습니다. 기부자는 정보주체로서 개인정보의 삭제ㆍ처리정지 요구와 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있으나, 이 경우 모금회에서 수행하는 아래의 업무와 관련된 서비스제공이 불가합니다. 가.기부금영수증의 발급, 나.소득공제를 위한 국세청 연말정산 서비스에 필요한 자료제공, 다.정기기부금의 CMS(금융결제원)연계 출금처리 1. 본인은 모금회가 「개인정보 보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. 가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 모금회 나. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 모금회에서 처리하는 기부금관련 업무(발급ㆍ기부내역제공 등) 다. 개인정보의 수집ㆍ이용 항목 : 개인정보 등(성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소, 전자메일주소, 계좌번호 등) 라. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 1 .주민등록번호 : 기부금 입금일을 기준으로 소득공제가 실시되는 기간 동안 , 2. 기타 : 모금회가 정한 보존기간 동안 2. 본인은 모금회가 「개인정보 보호법」제17조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. 가. 개인정보를 제공받는 자 : 기부금의 자동 출금을 위한 금융결제원, 기부내역의 소득공제 확인을 위한 국세청 나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 정기기부금의 출금 및 기부금 소득공제 근거자료 활용 다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보 라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 주민등록번호 : 기부금 입금일을 기준으로 소득공제가 실시되는 기간동안 , 기타 : 모금회가 정한 보존기간 동안 3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □ , 또한 본인의 동의가 없을 때에는 모금회가 처리제공하는 일부 서비스를 받을 수 없다는 안내를 받았습니다 □ . 본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다. 2018년 월 일 신청인(명칭/성명) (인) 충남사회복지공동모금회 귀중

[부록 3]

장부가액확인서
제품(상품)	수량	장부가액 (판매가액×환산율)	기부가액 (수량*장부가액)	판매가액	장부가액환산율
합계
본사(본인)의 장부가액 세부내역은 외부 비공개를 원칙으로 하고 있으며, 위 사항에 대한 사실 책임 여부는 본사(본인)에 있음을 확인합니다. 2016. . . 기부처(기부자) : (인) . 사업자등록번호(주민등록번호) : .
* 장부가액 환산율은 손익계산서상 매출원가율 등으로 할 수 있다.