집수리 및 도배 신청서

접수번호
	신청기관명
	신청자 (담당자)			연락처 (담당자)
	대상자 성 명			생년월일
	주거형태	□자가 □임대(무상임대)		대상자 연락처
신청인	주 소
	수급자의 형태	□기초생활수급자 □차상위계층 □기준중위소득 80%이내 □장애인
	수리내용 및 대상자현황	* 가정환경, 건강상태, 봉사내용, 사진 필히 기재요망
	자원봉사자 배치 현황		대표자 연락처
배치현황 (센터에서 작성)	사전답사일		봉사일
	기타사항
위 자료가 자원봉사자에게 일부 공개되는 것을 허락하며, 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(기관․시설) (직인) 사단법인 서산시자원봉사센터 귀하

(전화 668-1365, FAX 667-7920, seosan@v1365.or.kr)