자원봉사활동 인증 신청서

행 사 명		행사주체
소속(단체명)		대표자 연락처
봉사활동 일시		봉사활동 시간
봉사활동 장소
활동 내용 (구체적으로)
자원봉사자명단 (이름만 기재)	시간인증은 자원봉사활동 후 1개월 이내에 이루어지도록 하는 것을 원칙으로 함 신규봉사자는 1365자원봉사포털(http://www.1365.go.kr) 에 가입하시기 바랍니다.
비 고	활동사진 첨부
년 월 일 수요처 전화번호 확인자 성 명 (인)
사단법인 서산시자원봉사센터장 귀하

(서산시자원봉사센터 ☏ 660-2257, 668-1365  Fax 667-7920)

자원봉사 활동 인증 신청서 명단

연번	봉사 날짜	성 명	생년월일	단체명 (또는 연락처)	시작 시간	끝난 시간	봉사내용	정보 제공 동의	비고
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1) 본인은 ‘자원봉사실적 리스트’에 기재한 개인정보를 1365자원봉사포털에 실적등록의 목적으로 자원봉사센터에 제공하는 것을 동의합니다.

※ 자원봉사자의 신상정보는 ‘개인정보보호법’에 따라 보호되며, 영리목적으로 활용되지 않습니다.

활   동   사  진