<서식 1>

공  적  조  서

(1)성 명					(한 자)
(2)생년월일					(3)군번 (군인의 경우)
(4)성 별					(5)국적 (외국인의 경우)
(6)주 소
(7)직 업				(8)소 속
(9)직 급				(10)직 위
(11)공적기간				(12)공적분야			자원봉사 유공
(13)공적요지(50자 내외)
(14) 추천훈격		충청남도의회의장	(15) 추천순위
조 사 자
(16)소 속						(17)직 위
(18)직 급						(19)성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2022년 월 일
추 천 관 (인)

주 요 학 력 및 경 력
(20) 년 월 일	(21) 이 력	(22) 년 월 일	(23) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(24) 년 월 일	(25) 내 용	(26) 년 월 일	(27) 내 용
	포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
(28) 공 적 사 항

<서식 3>

공  적  개  요  서

소 속	직 급	성 명 (연령)	근 속 년 수	공 적 개 요
				○ (개조식으로 작성) - - ○ - -

<서식 4>

현지조사 확인서

1. 인적사항

소 속
직 위 (직급)		생년월일(성별)
성 명	(한자)

2. 현지조사 확인내용

◦ 품  성(도덕성 흠결여부 등)

-

◦ 지역여론(공․사생활 등)

-

◦ 공적사항(공적내용과 일치여부)

-

2022년      월    일

(현지조사자)

소   속  :

직   위  :                 성명 :             (인)

<서식 6>

의장표창에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		직위(급)
소속(주소)		연락처

□ 동의내용

위 본인은 의장표창 대상자로 추천됨에 따라 충청남도의회 및 관련기관에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 본인 개인정보를 수집·보유하는 것, 도의회 표창업무의 추천제한 사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.

또한, 표창관련 민원이 야기되거나 의장표창업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 의장표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않음을 서약합니다.

2022.   .   .

(피추천인 성명)                    (서명)