<서식 1>

공  적  개  요  서

소 속 (주 소)	직 급 (직 위)	성 명 (연령)	근속년수	공 적 개 요
		( 세)	년 월	1. - - - - 2. - -

<서식 2>

공    적    조    서

① 성 명		(한 자)
② 생년월일			③군 번 (군인의 경우)
④ 국 적 (외국인에 한함)
⑤ 주 소
⑥ 직 업	⑦ 소 속
⑧직 위	⑨ 등급(직급․계급)	⑩ 근 무 기 간
⑪ 공적요지(90자 내외)	⑫ 공 적 분 야 코 드			--
⑬ 추천훈격					⑭ 추천순위
조 사 자
⑮ 소 속		⑯ 직 위
⑰ 직 급		⑱ 성 명	(인)
위의 기록이 틀림 없음을 확인합니다. 2019년 월 일 추천관 직위 성명 (직인)

주 요 학 력 및 경 력
⑲ 년 월 일	⑳ 학 력	년 월 일	이 력
과거 포상기록 【훈장․포장․표창별로 기록】
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
공 적 사 항

공      적      사      항

<서식 3>

현 지 조 사 확 인 서

1. 인적사항

소속(주소)
직급(직위)		생년월일
성 명			(한자)

2. 현지조사 확인내용

○ 품    성

○ 지역여론 (공사생활 등)

○ 공적사항 (공적내용과 일치여부)

- 공적내용과 일치함.

2019년    월    일

(현지조사자)

소  속 :

직  위 :              성  명 :               (인)

학생 공적 조서

인적사항	성 명	한 글 (한자)	생년월일
	학교명		학년 반	학년 반
공적분야		자원봉사	추천 훈격	교육장상
위의 학생을 교육감 표창 대상자로 추천합니다. 2019. . . 추천관 : 직인 충청남도서산교육지원청 교육장 귀하

3,000시간 우수봉사자 인증 신청서
소속(단체)	성 명	생년월일	봉사시간	봉사횟수
안내사항	- 2019년 자원봉사자 대회 시 인증서, 기념 뺏지 증정 (일시:19.12.10(화) 14시/ 장소:청소년수련관 2층 공연장) - 단 1년 이상 서산시 거주자에 한함
상기 본인은 자원봉사센터에서 운영하는 1365자원봉사포털을 기준으로 자원봉사 3,000시간 이상 봉사자로 인증 신청합니다. 년 월 일 성 명 : (서명) (사) 서산시자원봉사센터 이사장 귀하 첨부 1. 주민등록등본 1부(주소변동 내역 포함)