<서식 2-1>

공  적  조  서(개인)

(1)성 명					(한 자)
(2)생년월일					(3)군번 (군인의 경우)
(4)성 별					(5)국적 (외국인의 경우)
(6)주 소
(7)직 업				(8)소 속
(9)직 급				(10)직 위
(11)공적기간				(12)공적분야			자원봉사 유공
(13)공적요지(50자 내외)
(14) 추천훈격		충청남도지사	(15) 추천순위
조 사 자
(16)소 속						(17)직 위				실□과장
(18)직 급						(19)성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2020년 월 일
추 천 관 시장□군수 (인)

주 요 학 력 및 경 력
(20) 년 월 일	(21) 이 력	(22) 년 월 일	(23) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(24) 년 월 일	(25) 내 용	(26) 년 월 일	(27) 내 용
	포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
(28) 공 적 사 항

<서식 2-2>

공  적  조  서 (기관 및 단체)

(1)단 체 명
(2)법인번호				(3)사업자등록번호
(4)대표자성명				(한 자)
(5)주 소
(6)연락처
(7)근무기간 (수공기간)					(8)공적분야		자원봉사 유공
(9)공적요지(50자 내외)
(10) 추천훈격		충청남도지사	(11) 추천순위
조 사 자
(12)소 속						(13)직 위			실·과장
(14)직 급						(15)성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2020년 월 일
추 천 관 시장□군수 (인)

주 요 학 력 및 경 력
(16) 년 월 일	(17) 이 력	(18) 년 월 일	(19) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(20) 년 월 일	(21) 내 용	(22) 년 월 일	(23) 내 용
	포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
(24) 공 적 사 항

<서식 2-3>

공  적  요  약  서(개인)

추천기관 명	00시군	추천훈격	충청남도지사
소속 (주소)	충청남도 00시 (00도 00시 00로)	직급(직위)	봉사자 등
성명(한자)	홍길동(哄佶同)	생년월일	700101
근무기간 (수공기간)	18 년 02 월	근속기간
과거포상기록 (도지사표창 이상)	수여일자 (연 월 일)	포상 종류
공적 개요
○ - ※ 공적이 잘 나타나도록 공적조서 내용을 개조식 요약하여 작성하되, 핵심 공적사항은 언론사 등에 제공할 예정이므로 6하원칙에 의하여 실적 등을 기재 (글꼴 신명조, 글자크기 12P, 줄간격 160%, 1페이지 이내) ※ 반드시 1인 당 각각 공적요약서 1장 이내로 작성하고, 표를 나누어 여러 피추천인의 공적요약서를 통합하여 작성하지 않음 ※ 양식 변경 절대 금지

<서식 2-4>

공  적  요  약  서(기관·단체)

추천기관 명	00시군	추천훈격	충청남도지사
기관명 (대표자 성명)	법정 단체명 (홍길순)	근무기간 (수공기간)	18 년 02 월
법인 번호	13자리	사업자등록번호	10자리
주소	* 반드시 기관 소재지의 도로명 주소로 기재
과거포상기록 (도지사표창 이상)	수여일자 (연 월 일)	포상 종류
공적 개요
○ - ※ 공적이 잘 나타나도록 공적조서 내용을 개조식 요약하여 작성하되, 핵심 공적사항은 언론사 등에 제공할 예정이므로 6하원칙에 의하여 실적 등을 기재 (글꼴 신명조, 글자크기 12P, 줄간격 160%, 1페이지 이내) ※ 반드시 1인 당 각각 공적요약서 1장 이내로 작성하고, 표를 나누어 여러 피추천인의 공적요약서를 통합하여 작성하지 않음 ※ 양식 변경 절대 금지

<서식 2-5> 모든 추천대상자 작성

현지조사 확인서

1. 인적사항

소 속
직 위 (직급)		생년월일(성별)
성 명	(한자)

2. 현지조사 확인내용

◦ 품  성(도덕성 흠결여부 등)

-

◦ 지역여론(공․사생활 등)

-

◦ 공적사항(공적내용과 일치여부)

-

2020년      월    일

(현지조사자)

소   속  :

직   위  : 실과장                성명 :             (인)

<서식 2-6> 모든 추천대상자 작성

도지사 표창에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명 (단체명)		직 위(급)
소속(주소)		연 락 처

□ 동의내용

위 본인은 도지사표창 대상자로 추천됨에 따라,

① 공적사실 확인과 심사 등을 위해 본인 개인정보를 수집·보유하는 것,

② 또한, 표창관련 민원이 야기되거나 충청남도포상조례의 추천제한 사유에 해당되어 도지사표창이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2020년   월    일

피추천인 성명               (서명)